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中政办发〔2017〕57号中阳县人民政府办公室病门诊补充医疗保险实施方案(试行)》的通知

时间:2017-09-13 来源:中阳县政府办公室

各乡镇、县直各有关单位:

《中阳县建档立卡贫困人口慢性病门诊补充医疗保险实施方案(试行)》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

中阳县人民政府办公室

2017年9月6日

中阳县建档立卡贫困人口慢性病门诊

补充医疗保险实施方案(试行)

为加快全县脱贫攻坚步伐,解决建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)因病致贫、因病返贫的问题,根据中共中阳县委关于印发《推进“五个全面”攻坚深度贫困工作方案》的通知(中发〔2017〕24号)精神,进一步提高贫困人口慢性病医疗保障待遇,有效解决因病致贫返贫问题,提高社会保障水平,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,以习近平总书记系列重要讲话为指导,按照“对象精准、区域精准、用途精准、方式精准、政策精准”的原则,实施慢性病门诊补充医疗保险,提高社会保障水平。

二、保障对象

全县建档立卡贫困人口。

三、理赔标准

(一)慢性病确定,分两类:一类与城乡居民慢性病保障一致,随其同步调整,目前为省定35种慢性病(详见附件1);另外一类为省定35种病种以外的25种地方性慢性病(详见附件2)。

(二)参保贫困人口因发生省定35种慢性病和县定25种地方慢性病,在基本医疗费用报销后,对剩余部分按85%的比例进行给付(药品执行中华药典目录),最高给付金额为20000元。

四、保险期间

每年1月1日—12月31日。

五、保险费

参加城乡居民医保的贫困人口每人每年200元,由县财政统一缴纳。2017年度保费9月底前拨付到位,2018年起每年第一季度完成上年度保费清算,拨付当年投保资金。

六、理赔服务

(一)实行慢性病补充医疗保险一卡通。已纳入城乡居民医保省定35种慢性病的贫困人口,凭新农合慢性病证及身份证直接办理慢性病保险卡;县定25种慢性病的贫困人口,须持二级甲等(含中阳县人民医院)以上医院的诊断证明、检查报告单、相关病历等,携带身份证办理慢性病卡;高血压、糖尿病等纳入基本卫生管理的贫困人口患者,由县卫计部门提供相关信息,患者凭身份证办理。慢性病保险卡由经办保险公司核定发放。

(二)实行县域内及时结算。持慢性病保险卡的参保贫困人口在县域内的县、乡医疗机构门诊就诊,个人只需缴纳自付部分费用,应由城乡居民医保和慢性病补充保险报销的医疗费用定点医疗机构先行垫付,相关经办机构按月与医疗机构结算。

(三)贫困人口患者在县域外不能实行即时结报的定点医疗机构发生的慢性病门诊费用,经办保险公司收到保障对象赔付申请材料经核实无误后给予即时赔付;材料不全的,一次性告知。

(四)建立理赔调节机制。按照保本微利原则,建立慢性病门诊补充保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。赔付率低于总投保资金的80%时,可进行二次补偿或扩大补偿范围,也可将80%以内的结余资金结转下年度使用,作为下年度投保资金;高于85%时,财政追加保费。

七、工作要求

(一)认真组织实施。慢性病门诊补充保险是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分,是减轻贫困人口医药费用负担,有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段,各乡镇、县直各相关部门要高度重视,积极配合,协调组织实施。县卫计局负责研究制定政策,建立健全规章制度,做好组织实施、日常管理和综合协调工作;县财政局负责资金的筹集、拨付和资金使用情况的监督检查;县扶贫局负责参保对象的认定工作;人社局做好城乡居民医保慢性病门诊报销政策落实,做到与补充保险的有效衔接,实现信息共享。

(二)简化理赔程序。经办保险公司要建立专门的贫困人口慢性病门诊保险管理信息系统,支持参保人群管理、结算管理、接口管理等功能,做好与县域“一站式”结算平台等相关信息系统的对接,开展一站式、一卡通即时结报服务,做到流程简化、运行顺畅。

(三)完善运行机制。经办保险公司要定期向县卫计、财政等部门报送相关信息和资料,做好赔付情况的监测分析,及时报告风险和发现的问题,提出意见建议,建立起沟通和解决问题的运行机制。要将贫困人口慢性病门诊补充保险的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况向社会公开。对参保对象报销情况定期公开、公示并定期主动接受监督。

(四)加大宣传力度。要加强对贫困人口慢性病门诊补充保险政策的宣传普及,增强经办机构、医疗单位和贫困人口的责任意识,使贫困人口中的慢性病患者及时受益,为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障。

附件:1.山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35

个病种名单

2.中阳县25种地方性慢性病目录

附件1:

附件2:

中阳县25种地方性慢性病目录

疾病名称

病种代码

糖尿病

DF001

高血压

DF002

先天性心脏病

DF003

心肌病

DF004

肾炎

DF005

老年痴呆

DF006

乙型脑炎

DF007

慢性支气管炎

DF008

慢性关节炎

DF009

过敏性紫癜

DF010

恶性肿瘤(非放、化疗)

DF011

肝硬化

DF012

严重先天性及获得性溶血性贫血

DF013

外周性大动脉炎

DF014

进行性全身性硬皮病

DF015

出血性及直肠炎克隆氏病

DF016

严重神经肌肉疾病

DF017

中枢神经系统炎性疾病

DF018

血友病

DF019

新生血管性老年黄斑变性

DF020

严重心律失常

DF021

肺动脉高压

DF022

脊椎关节强硬

DF023

进行性结构性脊椎侧突(≥25)

DF024

高位截瘫

DF025

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