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中政办发〔2017〕84号中阳县人民政府办公室关于印发《中阳县县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算系统”建设实施方案及五项相关配套制度》的通知

时间:2017-11-22 来源:中阳县政府办公室

各乡镇、县直各有关单位:

现将《中阳县县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算系统”建设实施方案及五项相关配套制度》印发给你们,请认真组织实施。

中阳县人民政府办公室

2017年11月13日

中阳县县域内住院患者

先诊疗后付费“一站式结算系统”

建设实施方案

为加快推进我县健康扶贫工作,发挥好健康扶贫政策的兜底保障作用,减少群众因病致贫和因病返贫情况的发生,切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担,优化医疗费用结算模式,全面提升就诊群众的获得感和满意度,根据《吕梁市县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算”信息系统建设实施方案》(吕卫发〔2017〕22号)文件精神,结合我县实际,特制定本方案。

一、工作目标

推进城乡居民县域内实施住院费用先诊疗后付费信息化“一站式”结算服务模式,入院时不需缴纳住院押金,出院时结清个人应付部分,其余费用由定点医疗机构先行垫付后,再与医保、商业保险、民政等机构进行归口结算,减轻患者垫资压力。

二、工作范围

(一)实施对象。参加本地职工医保、居民医保、新农合(以下统称“基本医保”)的城乡居民住院患者。

(二)实施区域。住院患者所在县域内的定点医疗机构。

三、工作流程

(一)入院手续。在县域内定点医疗机构,符合基本医保规定疾病住院条件的基本医保患者,持医保卡(新农合医疗证)、有效身份证件等相关证明(证件),并签订“先诊疗,后付费”协议后,无需交纳住院押金,直接办理住院手续住院治疗。医院只收存医保卡(新农合医疗证)和有效身份证明复印件。通过“一站式结算系统”,实现住院患者身份精准识别,减少提供相关证明材料的要求,方便群众。

(二)费用结算。患者出院时,定点医疗机构即时结报补偿部分,补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的,可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保(参合)患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。同时建立住院患者逃费、赖账等黑名单制度,对于已列入黑名单人员,今后不再享受任何医疗补偿及优惠政策。

(三)垫资拨付。基本医保经办管理机构、民政救助、商业保险公司要及时与定点医疗机构结算,拨付医疗费用。同时,根据各定点医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,并积极探索开展基本医保基金预拨付制度。

四、实施步骤

(一)组织启动。2017年11月15日前,由县卫生计生行政部门牵头,人社、民政、扶贫等部门配合,根据本方案,督促我县定点医疗机构、基本医保经办管理机构、商业保险公司等部门,完成开展先诊疗、后付费“一站式结算”系统建设的前期准备工作。

(二)全面实施。2017年11月底前,县人民医院首先启动“一站式结算”,县妇幼计生中心、11个乡镇卫生院(分院)等其它定点医疗机构于12月底前全面启动先诊疗、后付费“一站式结算”服务模式工作。

五、部门职责

(一)卫生计生部门职责

县卫计局负责制订本地“一站式结算系统”实施方案;负责开发本地“一站式结算系统”软件;负责制定本地“一站式结算系统”与定点医疗机构、相关部门数据对接标准;负责提供市、县两级“一站式结算系统”对接数据接口程序;负责督促本地定点医疗单位提供医院信息系统“一站式结算系统”数据接口;负责督促本地定点医疗单位开设“一站式结算”办理窗口,优化业务办理流程;负责督促不具备条件的定点医疗单位加快信息化建设,保证2017年11月底前开设“一站式结算”办理窗口;负责协调县级各成员单位工作的开展。

(二)人社部门职责

县人社局负责协调职工医保、居民医保、新农合、大病保险等软件系统承建公司,具体落实各软件系统与本地“一站式结算系统”数据对接工作,负责改造系统软件实现实时结算功能;负责优化业务办理流程。

(三)民政部门职责

县民政局负责开展“一站式结算系统”建设工作;负责“民政医疗救助”业务在本地“一站式结算系统”中具体落实工作;负责优化业务办理流程(暂时没有民政医疗救助信息系统的,可由患者先行垫付民政救助费用,“一站式结算系统”预留住院患者姓名、联系方式、银行卡号等相关信息,民政部门定期收取应救助人员信息,民政医疗救助业务办理完成后,民政将救助费用直接转账至被救助对象银行账户)。

(四)扶贫部门职责

县扶贫部门具体落实“扶贫人口信息系统”与本地“一站式结算系统”数据对接工作(在“扶贫人口信息系统”未正式启用前,负责将市扶贫办确定的贫困人口信息电子版数据,定期交由本地卫计局导入“一站式结算”系统软件)。

(五)商业保险公司职责

“中国人寿保险吕梁分公司”、“中国人民财产保险吕梁分公司”、“中国人民健康保险吕梁中心支公司”三家商业保险公司,以及承担办理意外伤害险、意外伤害医疗保险等补充商业保险业务的公司,负责开发本公司使用的信息系统软件“一站式结算系统”数据接口程序;负责改造本公司使用的信息系统软件实现单次住院实时结算功能(如果不能提供数据接口,或者本公司软件不能实现单次住院实时结算功能的,需提供业务办理流程标准,交由县卫计局将标准化办理流程纳入“一站式结算”系统软件)。

六、保障措施

(一)加强部门协作。县卫计局要主动向县政府和医改领导小组汇报,积极协调取得政策支持。进一步加强与医保、民政、扶贫等部门的沟通,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接,形成合力。卫生计生系统内部要加强统筹协调,明确部门责任分工,完善内部工作流程。

(二)推进“一站式”结算。建立住院患者医疗费用县域内“一站式”结算制度,并逐步实现县域内“一站式”结算。协调基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度,直接与县级“一站式结算”系统对接,定点医院实现“一站式”即时结算。

(三)规范医疗服务行为。定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理控制医疗费用,减轻贫困群众看病负担。县级卫生计生行政部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强控费管理,定期汇总、分析医疗费用,对发现的问题及时通报、查处。

(四)加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对于恶意拖欠住院费用的,定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗,后付费”优惠政策(急危重伤病除外)。定点医疗单位出现“恶意拖欠住院费用”的,应及时将有关信息上报县级卫计局,录入“一站式结算系统”黑名单数据库。基本医保经办管理及其它相关部门暂停其各项优惠、补偿待遇,直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调多方予以救助。对于确实不能追回的医疗费用,要建立县级财政兜底保障措施,根据本地定点医疗机构年终汇总情况,统筹解决。

附件:1.中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算恶意

拖欠住院费用人员黑名单管理制度;

2.中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算医疗

机构垫资费用部门定期结算管理办法;

3.中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算恶意

拖欠住院费用财政兜底保障管理办法;

4.中阳县医院先诊疗后付费住院协议书;

5.住院费用延期(分期)还款协议书。

附件1:

中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算恶意拖欠住院费用人员黑名单管理制度

第一条为有效防范住院患者恶意拖欠住院费用、降低医院运转压力,切实保障我县住院患者“先诊疗、后付费”服务模式的良性运转,明确住院患者对自身违法失信行为应承担的责任,特制定本制度。

第二条“恶意拖欠住院费用人员黑名单”(以下简称“黑名单”)由县卫生计生局统一管理。

第三条对于住院治疗费用不按照住院协议书和延期(分期)还款协议书执行的,患者本人及其家属(担保人),均纳入“黑名单”。

第四条实施“黑名单”管理的基本程序:

(一)信息确认。各级医疗机构对符合纳入“黑名单”管理条件的患者、及其家属(担保人)进行确认,并将相关资料存档管理。

(二)信息共享。各级医疗机构将确定的“黑名单”信息及住院协议书,实时上传至县级“一站式”结算系统,同时上报到市级“一站式”结算系统,各级医疗机构及相关部门均可共享“黑名单”信息。

(三)信息撤销。被纳入“黑名单”的患者及其家属(担保人)信息,将所欠费用向原医疗机构全部还清后,由原医疗机构予以撤销。

第五条对被列入“黑名单”的人员,在“黑名单”管理期限内,实施以下惩戒措施:

(一)不再享受“先诊疗、后付费”的优惠政策;

(二)不再享受基本医保及其它各项优惠、补偿待遇;

第六条信息确认部门应当对信息的真实性负责,发现信息有错误或者发生变更时,应当及时予以更正。各相关部门工作人员在信息确认、信息撤销过程中存在的滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为,依法依规给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七条本规定自印发之日起施行。

附件2:

中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算

医疗机构垫资费用部门定期结算管理办法

第一条为保障“先诊疗、后付费”服务模式的正常运行,切实减轻各定点医疗机构因垫资而产生的资金压力,保障各定点医疗机构的资金正常运转,进一步做好部门定期结算工作,结合实际,制定本办法。

第二条本办法适用于县级统筹区域内的医疗保险经办机构(以下简称经办机构)、定点医疗机构医疗垫资费用部门结算。

第三条医疗费用结算标准按照各经办机构现行标准执行。

第四条定点医疗机构应于每月5日前将上月参保人员发生的医疗补偿费用结算表等报经办机构。由经办机构对其医疗补偿费用予以审核确认,并于每月25日前予以结算。

第五条各经办机构与定点医疗机构,核算2016年每月实际产生的费用,并将核算的实际费用作为预付金额度,每月5日前由各经办机构预付给各定点医疗机构,作为预付基金,用于医院资金周转。

定点医疗机构实际产生胡费用,每年核算一次,做为下一年预付金额度。

第六条本办法自发布之日起执行。

附件3:

中阳县住院患者先诊疗后付费“一站式”结算恶意拖欠住院费用财政兜底保障管理办法

第一条为确保住院患者“先诊疗、后付费”服务模式政策顺利实施,防止运行过程中因逃费、赖账行为,造成医疗机构的资金风险和压力,对出现的恶意拖欠住院费用在实行“黑名单”制度的基础上,由县级财政先行垫付给医疗机构。

第二条恶意拖欠住院费用,是指由享受“先诊疗、后付费”政策的住院患者,在实际出院后未履行住院协议书,出现逃费、赖账行为,并由此产生个人应付部分未结算的费用。

第三条兜底保障对象,是指执行住院患者“先诊疗、后付费”服务模式政策的各级定点医疗机构。

第四条各定点医疗机构每年年终对本机构产生的恶意拖欠住院费用进行汇总,将全部清单明细以正式文件上报县卫生计生局。县卫生计生局审核后,再上报县政府,由县级财政予以解决。

第五条“黑名单”人员补交的欠费资金,由各定点医疗机构每年汇总一次,计入下一年的县级财政兜底保障资金之中。

第六条下列情况产生的不良费用不属于县级财政兜底保障范围:

(一)因工伤事故、职业病、交通事故、医疗事故等按照法律法规、规章规定应由有关责任人承担的医疗费用;

(二)由于医护人员操作不当,诊疗不符合规定导致病人赖账欠费所产生的不良费用;

(三)由于定点医疗机构把关不严,将不符合条件的人员纳入先诊疗、后付费“一站式”结算服务对象,由此产生的不良费用;

(四)定点医疗机构与病人串通恶意逃费等行为产生的不良费用

第七条恶意拖欠住院费用财政兜底保障资金实行专户管理,专款专用。县级财政、审计、监察部门对资金的管理和使用负有监管责任。

第八条县卫生计生局要加强医疗机构的监管,严控医疗机构与患者恶意串通、医护人员过度治疗等行为。

第九条对出具虚假证明骗取不良费用财政兜底保障资金的医疗机构,责令其退还已领取的保障金;情节严重构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第十条本办法由县级财政部门协同县财政局、县人社局、卫生计生局、民政局等部门负责制定实施细则。

第十一条本办法自发布之日起试行。

附件4:

中阳县医院先诊疗后付费住院协议书

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,围绕便民、惠民、利民主旨,切实减轻患者住院垫资压力和费用负担,优化医疗费用结算服务模式,全面提升就诊群众的获得感和满意度。根据国家、省、市要求,实施住院患者“先诊疗、后付费”一站式结算服务模式,经甲乙双方同意签订本协议书。

甲方:住院患者

乙方:中阳县医院

一、甲方在办理住院手续时,医院只收存医保卡(新农合医疗证)和有效身份证明复印件,不再交纳住院押金,住院期间乙方不再收取诊疗费用。

二、甲方在住院期间,乙方需每日向甲方提供费用日清单,如甲方对清单持质疑时,乙方需及时与甲方进行沟通,并做出明确的答复。

三、乙方需在甲方出院前1-2天内向甲方或其家属告知其在住院期间预计所产生的总费用和个人应承担的费用,以备甲方提前筹措住院自付部分费用。

四、甲方出院时,应向乙方一次性交清住院期间个人应承担的费用。对于确有困难出院时无法一次性结清住院费用的,经乙方同意,甲乙双方可以签订延期或分期还款协议,明确还款时间,预于办理出院手续。

五、如甲方实际出院5日内不交清个人自付费用,也不签订延期分期还款协议,定点医疗机构有权将患者本人及其直系亲属(担保人)列入‘先诊疗、后付费’黑名单人员中,并将本协议书及相关信息通报所有相关部门。对于列入黑名单人员不再享受‘先诊疗、后付费’服务权利,不再享受基本医保及其它各项优惠补偿待遇(交清所欠费用后,原定点医疗机构解除黑名单,可继续享受各相关政策,但今后的报销比例将降低5-10%)。

六、本协议一式两份,甲、乙双方各持一份

七、本协议自签订之日起生效

甲方签字(指纹):乙方签字(盖章):

甲方亲属或担保人签字(指纹):

日期:年月 日日期:年月日

附件5:

住院费用延期(分期)还款协议书

甲方:住院患者

乙方:中阳县医院

一、甲方于年月日至年月日在乙方住院治疗,产生的住院费用自付部分,因确有困难,无力向乙方一次性交纳。为解决甲方实际困难,乙方同意甲方延期(分期)还款,经甲乙双方协商签订本协议书。

二、甲方欠乙方住院治疗费用为:元(大写)。该款项甲方共分次偿还,至年月日前还清。

三、甲方根据经济条件,可在上述规定时间内向乙方提前偿还。

四、若甲方不能按时还清所欠款项,乙方有权将甲方及其直系亲属(担保人)列入黑名单清单,黑名单人员应承担的责任见住院协议书。乙方有权按照有关法律法规向当地人民法院提起诉讼,以维护乙方合法权益。

五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

六、本协议自签订之日起生效。

甲方签字(指纹):乙方签字(盖章):

甲方亲属或担保人签字(指纹):

日期:年月日日期:年月日

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