中医保发（2021）23号

中阳县医疗保障局

关于开展2022年度城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作的通知

各乡镇、各村（居）委：

根据《中阳县人民政府办公室关于城乡居民基本医疗保险个人缴费工作的通知》（中政办函[2021]20号）文件精神，2022年度我县城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险将与城乡居民基本医疗保险同步实施，承保单位为“中国人寿保险股份有限公司中阳支公司”。为方便参保居民理赔服务，县医保服务大厅和中国人寿柜面设立专门窗口，并与承保公司建立数据共享、“一站式”报销理赔机制。现将方案印发你单位，请认真组织做好参保工作。

特此通知

附件：《中阳县2022年度城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案》

中阳县医疗保障局

2021年8月17日

中阳县开展2022年度城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案

为进一步完善我县多层次医疗保障体系，进一步提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《吕梁市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（吕政发[2015]12号）、《中阳县人民政府办公室关于印发中阳县开展城镇职工和城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的通知》（中政办发[2019]31号）精神，2022年度我县城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险将与基本医疗保险同步实施，具体实施方案如下：

一、基本原则

开展城乡居民补充医疗及意外伤害保险工作，坚持“依法推进、全县统筹、医保牵头、协同配合”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：参加全县基本医疗保险的城乡居民。

（二）承保单位：中国人寿保险股份有限公司中阳支公司（以下简称人寿保险公司）

（三）缴费标准：每人每年60元。

（四）承保期限：每年度1月1日—12月31日，保险有效期与基本医疗保险一致。

（五）保险责任

1、补充医疗保险

参保人因疾病住院治疗，发生符合城乡居民基本医疗报销范围的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险及其他渠道报销后，扣除相应的起付线（县级医疗机构300元、市级医疗机构1000元、省级以上医疗机构1500元）后按15%的比例予以给付，最高给付限额20000元。

2、意外伤害保险

（1）参保人员因突发的、外来的、不可预知的意外事件造成死亡的（猝死除外），给付20000元。

（2）参保人员因意外事故造成残疾的，根据残疾程度给付保险金，最高20000元；伤残程度根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定。若死亡和残疾同时能报销的情况发生，最高给付20000元。

（3）意外住院及门诊医疗 ：因意外事故造成住院及门诊治疗的，符合医疗保险支付范围的无责任意外事故，经医保报销后剩余部分按90%的比例报销，不在医保报销范围的有责任意外事故按合规费用85%的比例报销，最高3000元。

3、理赔报销所需资料

（1）意外身故保险金

1) 受益人有效身份证、银行卡复印件；

2) 户籍注销证明；

3) 能认定是意外事故性质、原因的医院证明、公安、交警等部门出具的死亡证明；

（2）意外伤残保险金

1) 受益人有效身份证、银行卡复印件；

2) 医院诊断证明、病历。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

（3）意外伤害医疗保险金

1) 受益人的有效身份证件；

2) 意外伤害事故证明；

3) 被保险人门诊治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历；被保险人住院治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结；

4) 医疗费用收据原件和费用清单；

5) 所提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

（4）报案时效

1）门诊、住院意外事件在24小时内报案（意外事件必须在24小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）

2）住院事件在3天内报案

三、工作职责

县医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督检查等工作。

各乡镇、各村（居）委要加强与中国人寿保险公司对接，做好保险政策宣传和相关责任条款解读，组织本单位、本村（居）委居民积极参保。要确定专人负责，对参保人员登记造册，与基本医疗保险同步推进、同步收缴，并分别缴纳到指定账户。

中国人寿保险公司负责参保居民补充医疗保险及意外伤害保险的受理、审核、调查、理赔等工作，并建立与县医保服务大厅信息共享平台和“一站式”报销理赔机制，做到方便参保居民，快速理赔，热情周到。

为促进2022年度我县城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作的更好开展，中国人寿保险公司特别成立了一支高素质的驻村服务专业化队伍，主要负责各居委村委的补充医疗保险及意外伤害保险的综合宣传、答疑解惑、以及承保后的各种售后工作等。

业务咨询及报案理赔服务电话：0358-5032951

（此件公开发布）