附件1:

中阳县被征地农民基本养老保险补贴调查表

（样表）

乡镇人民政府： 村（居）委会： 小组（自然村）：

用地项目
被征地家庭 户主姓名
性别
年龄
身份证号
家庭详细

地址
联系电 话
现 有 家 庭 成 员

姓名

身份证号码	性 别	年龄	家庭详细地址	参保类型
城乡居保	城镇职保	未参保
集体土地使

用权证编号
被征地时间
承包土地面 积（亩）
被征地面积

（亩）
失地比例

(%)
剩余承包地人均土地面积（亩）
被征地家庭户主确认签字
村民小组（自然村）

审核意见

审核人：

年 月 日	村（居）委会

审核意见

（盖章）

审核人：

年 月 日	乡镇人民政府（街道办事处）审核意见

（盖章）

审核人：

年 月 日