附件3:

中阳县被征地农民基本养老保险补贴申请表

（样表）

姓名
性别
出生年月
民族
婚姻状况
身份证号码
联系电话
户口所在乡 （镇）村组
户主姓名
与户主 关系
承包土地面 积（亩）
人均承包土 地面积（亩）

被征地面积（亩）
失地比例

(%)
剩余承包地

人均土地面积

（亩）

参保类型	城乡居保[]

城镇职保[]
申请人申明：以上填写内容准确无误。 本人签名（手印）：
村（居）委会申报意见：

审核人（签章）： 年 月 日	乡镇政府（街道办事处）审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
县级农业农村部门（农经）审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日	县级公安部门审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
县级自然资源部门审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日	县级人力资源社会保障部门审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
备注
注：本表一式三份，村（居）委会、乡镇人民政府、县人力资源和社会保障局各一份。