附件5:

山西省被征地农民社会保障落实情况审核表

填表日期： 年 月 日

征 地 情 况	申请用地单位
征地项目名称
拟征地面积

（亩）
其中：农用地

（亩）
其中：耕地

（亩）
征收土地涉及的县（市、区）、乡镇（街道）、村（居）委会名称
社会保障落实情况	保障人数（人）	总人数 人
承包到户人数： 人	未承包到户人数： 人
参保补贴资金落实情况
预存款总额

（万元）	其中：政府土地出让收益

（万元）	其中：用地单位缴纳（万元）

预存款专户名称
审 核 意 见

县级自然资源部门意见

（盖章）

年 月 日

县级财政部门意见

（盖章）

年 月 日

县级人社部门意见

（盖章）

年 月 日

县级人民政府意见

（盖章）

年 月 日

市级人社部门意见

（盖章）

年 月 日

省级人社部门意见

（盖章）

年 月 日
注：1、全省被征地农民社会保障资金落实情况审核一律使用本表；

2.此表一式10份，报国务院或省人民政府审批，各2份，省、市、县人社部门、市、县财政部门各1份。