2019年是县医疗保障局组建开局之年。一年来，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的十九大、十九届四中全会精神，在县委、县政府的正确领导下，在市局的监督指导和支持下，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，紧紧围绕全县经济社会发展和巩固脱贫攻坚大局，认真落实市县各项工作部署，按照“重构职能、强化监管、建好窗口、提升服务”的总要求，突出重点，抓好开局，全县医疗保障事业在新起点上实现了新提升、取得了新进展。 

　　一、坚持保障为先，全面落实参保群众医保待遇。医疗保障事关群众切身利益，我们要求医保局干部职工牢固确立“人民医保为人民”的思想，落实习近平总书记关于“基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障”的指示精神，全面落实好参保群众医疗保障待遇。2019年，全县总参保人数135982人，其中城镇职工23274人，城乡居民112708人，有建档立卡贫困人口20526人。2019年全年，全县住院报销21125人次，总费用18854.37万元，报销合计12670.11万元，占比67.20%。在医疗救助职能划转至医保局之后，我们针对全县医疗救助资金大量沉淀，政策执行与困难群众救助需求有较大差距的实际，及时提请县政府对我县医疗救助办法进行了修订，新办法旨在“降门槛、提标准、扩覆盖、重实效”，特别加大了对低收入家庭、贫困边缘户的关注，有效遏制了因病致贫、因病返贫现象的发生。我们将公开公正原则贯穿于救助工作全过程，局党组定期召开会议，研究和听取救助工作推进情况，及时向县委县政府报告工作动态；县局务会议对每一批实施救助的对象集体审核审定，并在政府网站予以公示，完善内控机制，接受社会监督。认真落实城乡居民“两病”门诊用药保障政策，从11月份起，全县城乡居民“两病”患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用按比例直接报销，政策范围内支付比例达到50%以上，切实减轻了“两病”患者门诊用药费用负担。 

　　二、坚持标本兼治，全面开展医保基金专项治理。我们着力抓好三方面的工作：一是建机制。制定出台了《县医疗保障局关于进一步加强定点医药机构医保管理的实施意见》，建立定点医药机构建设规范，从定点医药机构申办，到日常考核监管、违规处理办法等形成了一整套完备的工作制度。围绕定点医药机构规范化建设，我们建立了中阳县基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店综合考核评分标准两个“百分制考评办法”，建立了中阳县基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店两个“负面清单及处理办法”，将两定机构建设和监管纳入有标可参、有规可循、有律可戒的轨道。我们还建立了《中阳县基本医疗保险医保医师管理（暂行）办法 》和医保医师负面清单管理制度，将对医保基金的监管触角延伸到医保医师环节。二是补漏洞。今年我县慢病申办从市医院和市中医院聘请专家组进行最后审核把关，改变了过去医疗集团既当“运动员”，又当“裁判员”的工作弊端。同时严格执行持证购药登记制度，患者每次最多可购买两月剂量，在登记期内各定点药店不得重复配售，从根本上遏制了过去“一人得病，全家吃药”的现象，和套取基金、串换药品的行为。三是重打击。我们会同卫健部门印发了《医疗乱象专项整治行动实施方案》，出台了《中阳县打击欺诈骗保专项行动实施方案》，持续开展打击欺诈骗保专项行动，保持了严打、深打、持续打的高压态势。现阶段已对16家医药机构依据协议管理规定给予了处理，其中，定点医疗机构8家，定点零售药店8家，涉及拒付违规费用38.56万元，处罚违约金107.1万元，对相关责任人进行了约谈，进一步强化监管，有效遏制了诱导住院、小病大治、过度检查、滥用药、超限用药等过度医疗问题和串换药品套保骗保的行为，在控制全县医疗费用过快增长的同时，维护好患者和参保群众的合法利益。 

　　三、坚持政策不减，全面推进医保扶贫纵深开展。在医保助推脱贫攻坚方面，我们严格按照“四个不摘”的工作要求，以落实“三保险、三救助”政策为重点，在全县着力打造基本医疗保险、大病保险、“136”兜底、补充医疗保险、医疗救助“五条保障线”，最大限度地减轻建档立卡贫困人口医疗负担。今年，县财政对建档立卡贫困人口按照基本医疗保险每人220元、住院补充医疗保险每人100元标准，全额予以资助参保，共计663.14万元，县医保局及时在医保系统进行了贫困标识，确保我县贫困人口参保率100%，做到了应保尽保。2019年全年，全县建档立卡贫困人口住院6438人次，总费用5179.5万元，报销合计4647.53万元，占比90%，贫困人口自负比例低于10%。费用报销分渠道统计：基本医疗保险报销2991.99万元、大病医保报销450.89万元、补充医疗保险报销124.60万元、“136”兜底814.28万元、医院负担24.09万元、医疗救助2291人次、241.68万元。严格落实《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发(2017)44号),对患有省定35种慢性病病种的建档立卡贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销；对其他11种慢性病病种,门诊医保目录内的费用在支付限额内,按60%的比例给予报销。 

　　四、坚持服务至上，全面提升医保经办服务水平。我们通过“硬件上提升、软件上提质”，着力提高医保“三服务”水平。县局组建之后，我们将原在外设立的城乡居民经办窗口正式迁入医保大厅，所有医保经办业务实行集中办理，大大方便了群众；制定出台了《中阳县医保局制度汇编》，明确了股室职能、岗位职责和工作遵循，完善了基金管理内控机制，确保了经办业务和各项工作的顺利展开。积极推进医保支付方式改革，与县医疗集团签订基本医疗保险总额预算、打包付费协议，建立医保基金“总额管理、结余留用、合理超支分担”机制，倒逼医疗机构主动降低服务成本，有效控制医疗费用过快增长。2019年与县医疗集团协议总额2200万元，比2018年实际付费2050万元增长7.3%,支付进度按协议推进。2019年全年，我县共拨付“两定”机构资金5140.83万元，其中定点医疗机构拨付1501.80万元，定点零售药店3639.03万元。我们在每月资金拨付前，都要进行严格的审核对账和智能审查，对审查出违规行为、违规资金及时处理，起到警钟长鸣的作用。此外，我们在全县所有定点医疗机构建立了包括医疗救助在内的“一站式”服务平台，贫困人口住院实行基本医疗保险、大病医疗保险、“136”兜底、补充医疗保险、医疗救助一次性结算报销，所有患者都是先诊疗后付费，为就医群众提供更贴心的服务。至2019年12月底，全县定点医疗机构“一站式”平台结算10549人次、3983.26万元，其中有建档立卡贫困人口4505人次、2152.20万元。结合“放管服”改革要求，进一步简化医保定点备案手续，全年新纳入医保结算的定点药店有9家、医疗机构8家，使全县医保定点医药机构达到了86家，其中定点药店63家，定点医疗机构23家，医保定点服务覆盖面进一步扩大；将全县在卫计部门备案的104个村卫生室全部开通医保直接结算，解决了村卫生室闲置问题，实现了村民小病不出村就能医保刷卡门诊购药。我们还创造性地将慢病年终结算与年审同步进行，对有连续三个月以上购药记录者不再要求提供医疗机构诊断证明，直接年审标注，使慢病管理更加接地气。 

　　五、坚持党建引领，全面加强医保系统廉政建设。医保局是新组建的工作部门，但其工作任务和工作性质决定了，一开始就必须把党风廉政建设紧紧抓在手上，花好群众“救命钱”，守好基金“安全门”。局党组主动扛起全面从严治党的主责首责，扎实开展“改革创新、奋发有为”大讨论活动，对标一流、对标先进，积极创办全县一流窗口、打造群众满意医保。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，牢固确立以人民为中心的发展理念，紧紧把握“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求，聚焦群众反映集中的突出问题，切实抓好医保领域漠视和侵害群众利益问题专项整治。坚持把纪律和规矩挺在前，要求医保每一个工作人员要在正风肃纪中敢于作为，对医保领域发现的违法违规案件“零容忍”。今年，我们对全县医保定点医药机构实行划片区责任管理，在机关各股室落实“一岗双责”，对相关经办业务实行“权限管理”，同时，坚持每周五全员集中学习制度，做到思想教育常抓不懈，念好党风廉政建设的“紧箍咒”，压实工作人员履责干事的“重担子”。全面落实医疗保障系统工作人员“十不准”规定，从体制和制度入手，严防党员干部在定点机构审批、费用报销、慢病鉴定等方面优亲厚友，严禁工作人员参加可能影响公正执行公务的宴请，着力打造一支“对党忠、标准高、制度严、工作实、自身清”的医保队伍。 

　　回顾一年来，县医疗保障局在开局起步之年，各项工作取得了一定成效，这是县委、县政府正确领导的结果，是市局监督指导和支持的结果，也是医保局全体干部职工勠力同心、艰辛付出的结果。在看到成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中存在的差距和问题，诸如：专业人才严重不足，监管手段还很落后，智能监控效能不高；医保基金使用管理比较粗放，医疗费用增长过快，基金支出进度滞后、压力较大；定点医药机构规范化建设任务艰巨，违规套保案件时有发生，基金治理方面部门联动的长效机制尚未形成；受办公场所限制，医保档案管理很不规范，医保内部运行信息化水平较低等等。 

　　2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，医保工作要紧紧围绕这一战略目标，坚持以人民为中心的发展思想，坚持目标导向、问题导向和责任导向相统一，坚持以医保工作提质增效为重中之重，继续拓宽工作思路，努力创新工作方法，扎实推进各项工作。 

　　一是要创新基金监管方式。根据工作新情况研究新方法，针对基金运行方面的主要漏点，完善相应的工作制度和防堵措施，持续开展打击欺诈骗保专项治理，将专项整治与随机抽检、智能审核有效衔接，提升基金治理的针对性和实效性。要完善医保基金总额预算约束机制、使用绩效考核机制，提升基金使用效率，确保基金安全有效运行。 

　　二是要落实参保群众待遇。认真落实参保群众基本医疗保险和大病保险待遇，落实贫困人口医疗保障帮扶措施，落实城乡居民“两病”门诊用药保障政策，扎实做好城乡医疗救助工作，完善基本医疗与商业保险互相衔接、互为补充的多元化医疗保障体系，确保每一项医保政策真正惠及群众。 

　　三是要抓好定点医药机构规范化建设。坚持把两定机构规范化建设，作为实现医保工作提质增效的重要举措紧紧抓在手上，对标规范化建设的各项目标任务，坚持分类指导，循序推进，久久为功。要强化“两定”机构评分考核刚性约束，建立末位退出机制，推动全县“两定”机构管理上水平、上台阶。 

　　四是要提升医保经办服务水平。着力解决群众反映强烈的医保堵点、难点问题，充分发挥“互联网+”优势，积极推行“马上办、网上办、就近办、一次办”便民服务。县域内要做到基本医疗、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，不断扩大异地就医直接结算，切实打通服务群众“最后一公里”。持续抓好机关基本建设，进一步完善软硬件配套，为全面提升医保服务创造条件。 

　　五是要加强党建引领和作风建设。继续引深“不忘初心、牢记使命”主题教育，进一步推动管党治党任务落实，积极争创党建示范点；牢固树立“底线”、“红线”意识，加强制度和纪律约束；充分利用好现有编制资源，补充医学、法律等专业人才，抓好从业人员医保政策培训和职业道德教育，持之以恒地加强队伍建设。