今年以来，我局认真落实县委、县政府和市局各项工作部署，紧紧围绕和服从服务全县“六稳”、“六保”工作大局，坚持以人民为中心的发展思想，坚持目标导向、问题导向和责任导向相统一，坚持以医保工作提质增效为重中之重，重点抓好“两落实”、“两提升”，扎实推进医疗保障各项工作。 

　　（一）全面落实参保群众医保待遇。2020年，全县总参保人数135238人，其中城乡居民参保111964人，参保率为97.2%，城镇职工参保23274人，参保人数与上年基本持平。严格执行阶段性减免企业医疗保险政策，2—10月份，为全县99户入保企业减免医疗保险1526.55万元。截止10月底，我县住院报销13329人次，总费用12232.71万元，报销合计8359.75万元。其中，城乡居民住院报销11890人次，总费用10489.24万元，报销费用7079.97万元，报销比例67.5%；城镇职工住院报销1439人次，总费用1743.47万元，报销1279.78万元，报销比例73.4%。全县纳入医保大额慢性病保障患者8652人，其中城乡居民患者7173人，城镇职工患者1479人，费用报销2337.2万元；城乡居民“两病”门诊保障9517人，医保结算2500人次、10.96万元。1—10月份，全县实施医疗救助3024人次，救助金额329.84万元。 

　　（二）全面落实医保基金监督管理。我们坚持治标与治本齐抓，教育、考核与惩戒并举，着力构建“两定”机构运行监管新常态。严格执行定点机构“百分制考评”和“负面清单处理办法”，为“两定”机构规范运行竖立“标杆”，明确“底板”。进一步完善医保协议服务内容，从细从实抓好定点机构协议管理，定点零售药店从基础管理、药事管理、价格管理、网络信息管理、费用结算五个方面予以约束规范，定点医疗机构则强化住院总费用增长率、次均费用控制率、目录内药品使用率、大型设备检查阳性率等关键指标管控，将医保监管延伸到医疗服务环节。县局每季度组织一次定点机构负责人进行管理制度、医保政策方面的集中培训，为其规范从业念好“紧箍咒”；推行定点机构门诊项目和药品销售票据联审制度，建牢医保基金安全运行“防堵墙”。通过日常检查、参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，对定点机构医保管理情况综合考量，实行分类管理。前半年，我们对全县93家医保定点机构检查全覆盖，对26家医药机构违规行为给予了处理，并纳入B类管理，提高保证金比例，拒付医保基金14.74万元，合计处罚违约金及本金32.87万元，政府网站予以公开通报。 

　　（三）全面提升医保助推脱贫能力。我们按照“四个不摘”的工作要求，以落实“三保险、三救助”政策为重点，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助制度保障范围全覆盖。对贫困人口省内住院报销，我们严格执行政策内费用保障比例规定，做到既不拔高标准，又坚决完成兜底。结合专项整治漠视群众利益问题和扶贫领域问题整改工作要求，今年3月19日到6月15日，我们以建档立卡贫困人口“慢病保障”和“医疗救助”为重中之重，开展了为期三个月的“集中清零”行动，依托医保大数据平台对2018年以来贫困患者进行全面筛查，会同县人民医院对疑似慢病患者免费检查检验，建立建档立卡贫困人口慢性病申办“绿色通道”；主动联系异地就医患者核实医疗保险报销情况、主动核算救助对象待遇保障额度，为符合条件的贫困人口落实医疗救助。截止目前，全县有贫困人口慢病患者6055人，其中医保大额慢性病保障2858人，“两病”门诊保障3197人，占到贫困人口总数的29.5%；通过医保平台筛查核实，实施医疗救助2739人，发放救助资金254.02万元。 

　　（四）全面提升医保经办服务水平。今年县委县政府确定县医疗保障局为全县“三零”机关创建示范单位，我们坚持以党建引领为先导，以“提服务、降投诉、保三零”为基本要求，以服务质量最优，所需材料最少，办理时限最短，办理流程最简为工作取向，全面贯彻国家医保局关于医保经办政务服务事项清单的通知精神，在各项工作“提速、提质、提效”上久久为功，在正党风、治行风、树新风“三风”重塑方面持续发力，全面提升医保服务效能。医保大厅实行服务承诺制、首问负责制、一次告知制和限时办结制，并设立专职导引员，为群众办理医保业务及时解疑释惑；继续推行疫情期间“电话办”、“网上办”等便民工作制度，使其形成长效工作机制。我县医保手工录入报销由原来一个月压缩到20个工作日内结算支付到位，对群众提出的异地住院备案、参保信息修改等服务事项，能现场办理的马上办理，不能够当场办理的给群众说明理由，约定办理日期，征得群众的理解。 

　　检视一年以来的工作，也存在不少困难和问题： 

　　一是监管力量不足，专业人才严重匮乏，现有工作人员中医、药专业的仅有4人，与所承担的监管工作任务严重不匹配； 

　　二是监管手段落后，智能监控效能不高，定点机构医药运行系统不能与医保系统有效对接，医保基金跑冒滴漏问题屡禁不止，基金治理方面部门联动的长效机制尚未形成。 

　　三是定点机构医保基金使用管理比较粗放，小病大治、过度诊疗、过度检查等违规套保行为时有发生，医疗费用增长过快，基金支出压力较大。 

　　下一步工作中，我们要： 

　　1、加强党风廉政建设，强化理论武装，注重理论学习，提高政治站位。在履行主体责任及“一岗双责”方面两手抓，两手都要硬，同部署、同落实。继续把意识形态工作纳入党建工作责任制。切实提高舆论引导水平，加大医保领域宣传力度，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主动权。 

　　2、加强监督检查，规范医疗服务行为，确保基金安全运行。持续开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动，营造浓厚宣传氛围，充分发挥群众监督作用；继续做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作，认真开展检查抽查和总结完善工作，确保基金运行安全；加强对稽核人员的业务培训，提高业务能力。 

　　3、做好基本医保的参保扩面与基金征收工作，确保完成省、市、县各级领导下达的目标任务。协助做好全县职工医保缴费基数确认工作、基金征收预算工作；积极配合税务局做好2021年城乡居民医保筹资工作，保质保量完成参保目标。 

　　4、继续完善窗口服务机制，改进服务方式。深入贯彻落实省、市、县行风建设精神，进一步加强机关工作作风建设，规范办事程序，提高工作效率，树立了廉洁、高效、勤政、务实的形象和良好的机关秩序。全面简化优化业务办理流程，积极推动网办业务的开展，打造“互联网+政务服务”办理模式，不断提高人民群众的满意度。 

　　                    中阳县医疗保障局 

　　                                 2020年11月18日