今年以来，在县委、县政府及市医保局的坚强领导下，县医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，坚持目标导向、问题导向和责任导向相统一，坚持医保工作提质增效为重中之重，狠抓落实、开拓创新、勇担使命，扎实推进医疗保障各项工作。
一、工作开展情况
(一)夯实组织基础，坚持加强党的建设不动摇。
坚持把党的领导贯彻各项工作始终，以持续创建“三零单位”为抓手，以党史学习教育为载体，突出党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高，为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。一是认真开展党史学习教育。结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式，迅速掀起党史学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。二是严格落实“三会一课”、“主题党日”活动。并与中心工作有机结合。组织党员到各乡镇开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”，利用微信群、微信公众号推送党建知识，进一步增强学习的灵活性，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力和感召力。三是认真落实党风廉政建设责任制。全面贯彻落实中央、自治区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求，落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中，强化政治担当，加强廉政教育，严格纪律规定，组织干部职工结合岗位职责，重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组织统一领导、齐抓共管积极配合，共同提高意识形态工作的新格局，及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报备分管领导及主要领导，确保问题得到合理解决，截至目前共解决各类信访问题24件。五是聚焦群众急难愁盼，扎实开展“我为群众办实事”活动。1、为破解人民群众跨区域医保办理不方便的难题，2021年4月25日我局召开医保电子凭证激活推广培训会，尽力做到参保人可依此在全国办理有关医保业务，切实提升医保服务水平和群众满意度。2、为确保参保群众能享受到高质量的医疗保障服务，真正实现了政策咨询在身边、备案转诊在身边。我局在医保服务大厅设立专门咨询台，咨询台派专人值守，能承办我县医保政策咨询、医疗保险信息查询、门诊慢特病年审等各类医保经办事项，大厅还放置了与参保群众密切相关的8类服务指南，让医保政策“触手可及”，通过“减环节、减时限”，让参保群众在办理相关医保业务，享受到更加高效、便捷的医疗保障经办服务。我们还将把“好差评”制度落实到医保服务中，进一步推进服务质量，为群众提供更加规范、标准的医保经办服务，切实为群众办实事解难题，把党的温暖送到人民群众心坎上。
(二)坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面。
充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，与税务部门积极配合，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。截止目前，我县城乡居民医保参保缴费110496人，参保率达97.8%。
(三)优化报销程序，提升医疗保障服务水平。
一是推进统筹区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，优化经办流程，简化报销手续，让数据多跑路，让群众少跑路。二是推行电话备案、短信备案与现场备案相结合方式，方便群众办理异地就医手续，提高异地就医结算率。三是实现异地就医直接结算。目前，我县有一所县级医院、两家定点零售药店纳入了全国异地就医直接结算网络，方便参保人员异地就医直接结算。
截至目前，城镇职工基本医疗保险参保24563人，收入8866.64万元，支出4171.35万元。其中：个人账户结算219125人次，总费用2566.72万元，个人账户支出2557.47万元；住院报销1459人次，总费用1812.08万元，报销总费用1327.51万元；门诊慢性病结算4592人次，总费用322.89万元，报销费用173.25万元；生育保险报销384人次，总费用162.46万元，报销费用113.12万元。
城乡居民基本医疗保险2021年参保110496人（其中建档立卡脱贫人口19990人），筹资标准为每人每年860元，全年合计筹资9502.66万元，支出5174.29万元。其中：个人帐户结算17208人次，总费用106.15万元，个人账户支出98.96万元；住院报销8984人次，总费用7633.91万元，报销费用5004.89万元，（其中：基本医疗保险报销4025.99万元、目录内兜底276.16万元、大病保险628.62万元、补充医疗保险74.12万元），报销比例65.56%；“两病”报销547人次，总费用4.74万元，报销费用2.43万元；门诊慢性病结算28719人次，总费用1571.03万元，报销费用1076.39万元，其中：基本1073.6万元、大病2.79万元。
(四)力保扶贫成果，同乡村振兴有效衔接。
2021年建档立卡脱贫人口应参保人数110496人，实际参保人数110496人，参保率100%。巩固“两不愁三保障”成果，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保建档立卡患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，实行医疗救助政府兜底保障，实际报销比例不低于90%。
截至目前，建档立卡脱贫人口住院报销2713人次，总费用2186.61万元，报销费用1801.99万元，（其中：基本医疗保险报销1246.45万元、目录内兜底276.16万元、大病保险205.26万元、补充医疗保险74.12万元、医疗救助122.33万元），报销比例90%。
我们坚持治标与治本齐抓，教育、考核与惩戒并举，持续开展打击欺诈骗保专项治理。今年我们积极创新“宣传月”活动组织形式，以“网上宣”“掌上宣”为主，线上线下相结合，用好微信、微视频和抖音等网络媒体，以更直观和群众喜闻乐见的形式开展宣传活动，收到良好的社会效果。二是在全县“两定”机构中深入开展“一条例两办法”的宣传培训活动，并结合新办法、新精神重新修订两定机构协议管理内容、“负面清单管理”和“百分制考评”制度，强化定点机构从业人员法治意识，为其规范从业念好“紧箍咒”。三是依托《智能审核系统》、《医疗行为实时监控系统》和《医保鉴证核查平台》，通过日常检查、参保人员满意度调查和聘请社会监督员相结合的方式对定点医药机构医疗行为、医保刷卡、进销存出库等信息进 “全覆盖”监测，杜绝医疗保险基金的不合理支出，倒逼定点机构规范开展经营。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，紧盯问题，以案示警，以案促改，引深定点医疗机构专项治理和“回头看”。四是主动加强与县纪委、卫健、公安、市场监督、审计等部门之间的协调配合，建立县政府层面“打击欺诈骗保专项治理”联席会议制度，形成定期会商、共同研判、联合执法、共管共治的工作格局，巩固和扩大治理打击战果。五是扎实落实“清零行动”工作任务，重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一“清零”。
截至目前，县医疗保障局共涉及违规基金本金33.77万元，违约金28.50万元。其中查处定点医疗机构医保领域违规案件3批件，涉及定点医院6家，医保基金本金22.15万元（其中1.48万元为县人民医院自查），违约金22.77元；智能审核违规金额2.74万元；医保鉴证稽核平台发现违规金额1.31万元，并对3个定点药店给予了暂停医保服务的处理，对相关责任人员进行了约谈，起到了强有力的惩戒和震慑作用。
(六)推进编码贯标，提高医保经办和治理能力。
在维护平台对本单位医保部门的名称、统一社会信用代码、单位性质、法人代表等基本信息进行维护，医保系统单位已赋码;维护所辖医药机构基本信息97家，医保医师信息171人、医保护士信息243人、医保药师信息75人，目前正在进行村卫生室赋码工作，为全国医保信息系统联网结算做好准备。
二、下一步工作思路
(一)坚定不移加强党的建设。
医保局党组始终以党的政治建设为统领，加强党的全面领导，切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、注重结合、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展，科学精准制定干部培训计划，重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力，打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设，严抓思想政治建设，引导干部职工做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神，激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。四是加强医保机构人员、职能、政策改革，以更大的人力、物力、财力和精力支持医共体改革，切实实现三医联动改革的总目标。
(二)尽心竭力做好医保扩面。
一是进一步巩固全民参保登记计划成果，加强信息比对，挖掘参保资源，做好灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，进一步摸清参保底数，为完成2022年度参保任务做好前期准备工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵，通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报、利用广播电视、门户网站、微信平台等多种方式，加强政策宣传和培训。
(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。
巩固“两不愁三保障”成果，坚持基本医疗有保障标准，将工作重心从全力攻坚转入常态化，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。
(四)纵深推进制度改革落实。
持续在总额预算打包付费和药品耗材集中带量采购上下功夫。一“包”:配合市医保局探索GRDs医保支付方式改革方案，全力支持和推进县域综合医改工作，提升医疗保障水平，控制医疗费用不合理增长，进一步提高医保统筹基金使用效率。二“付”:在推进总额控制下，积极探索按人头、按床日付费为辅的复合型的支付方式，做好新的医保支付政策落实;三“采”:抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，降低医疗费用，减轻群众用药负担，提升医保基金使用效率。
(五)健全完善基金监管长效机制。
坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，强化日常监管和专项检查，完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制;认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，提高广大群众对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度，营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，追回违规问题基金，对抽查复查和我局专项检查处理结果认定的违规资金全部追回。
(六)推动公共管理服务提质增效。
一是开展医疗保险经办服务规范化建设。全面梳理，简化手续及办事流程，统一规范医保经办服务标准，制定医保经办操作手册，促进经办服务标准化。二是推进经办服务网上办理。积极推进电子医保凭证、网上跨省异地就医备案小程序等网上办理医保服务事项推广工作，实现参保缴费、备案、结算等事项全程网上办理，减轻群众跑腿垫资负担。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道，用好评价结果，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，通过反馈问题整改完善保障措施，推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。
中阳县医疗保障局
2021年9月20日
(五)打击欺诈骗保，坚决维护医保基金安全。
