一、精准落实医保待遇政策，减轻群众就医负担

（一）落实基本医保待遇保障政策

严格执行国家和省、市基本医保待遇保障政策，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保参保人员按规定享受门诊报销、住院报销、大病保险、医疗救助等各项待遇。加强对医保报销范围、报销比例、起付标准等政策执行情况的监督检查，防止出现政策执行偏差和违规报销行为。做好医保关系转移接续工作，保障参保人员在不同地区、不同制度间流动时医保待遇的连续性。

（二）强化医疗救助托底保障功能

加强与民政、农业农村等部门的沟通协作，做好医疗救助对象的信息共享和动态管理工作，确保医疗救助对象精准识别、应救尽救。落实医疗救助对象资助参保政策，为符合条件的医疗救助对象全额或部分资助其参加城乡居民基本医疗保险，减轻其参保缴费负担。提高医疗救助报销比例和封顶线，对经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的医疗救助对象，给予进一步的救助，切实减轻其医疗费用负担，筑牢民生保障底线。

（三）优化慢特病药品管理

加强慢特病药品管理，严格执行慢特病药品医保支付政策、报销流程及药品外配处方管理，确保参保患者能够及时、便捷地购买和使用慢特病药品。建立慢特病药品供应保障监测机制，与医疗集团配合及时协调解决药品供应过程中出现的问题，保障药品供应稳定。加强对慢特病药品费用审核和监管，集中开展医保外配处方使用专项治理，防止出现骗取医保基金等违法违规行为。

（四）推进DRG付费改革

按照国家和省、市DRG付费改革工作部署，稳步推进DRG2.0版付费改革试点工作。加强对DRG2.0付费改革政策的培训和宣传，提高定点医疗机构和医务人员对DRG2.0付费改革的认识和理解。建立健全DRG付费改革配套工作机制，完善分组方案、付费标准和结算办法。加强对DRG付费运行情况的监测和评估，及时发现问题并进行调整优化，确保DRG付费改革顺利实施，提高医保基金使用效率。

（五）落实特定人群参保缴费奖补政策

与相关部门协同合作，全面推进二孩、三孩及家庭成员以及农业转移人口参加城乡居民医疗保险个人缴费奖补政策实施。在集中参保缴费期前，通过多渠道广泛宣传奖补政策，包括在社区、乡村张贴海报，利用新媒体平台发布推送信息，组织专题政策解读等，确保政策知晓率。同时，简化奖补申请流程，依托信息化系统，实现线上申报与审核，让符合条件的人员便捷享受政策红利，确保政策落地见效。

二、全力推进全民参保，扩大医保覆盖范围

（一）完善“一人一档”参保信息库

进一步完善“一人一档”全民参保信息库，加强参保信息采集、录入和更新工作，确保参保信息准确、完整。利用信息化手段，对参保信息进行分析比对，精准识别未参保人员和中断参保人员，为开展参保扩面工作提供数据支持。

（二）加大参保政策宣传力度

创新宣传方式，综合运用传统媒体和新媒体平台，广泛宣传医保政策和参保的重要性。制作通俗易懂的宣传资料，如宣传手册、海报、动画视频等，通过社区宣传、学校宣传、企业宣传等多种形式，将医保政策送到群众身边。针对不同群体，开展有针对性的宣传活动，提高群众的参保意识和积极性。

（三）加强部门协同配合

建立健全医保、税务、公安、民政、教育等部门之间的协同参保工作机制，明确各部门职责分工，加强沟通协调，形成工作合力，通过部门协同配合，共同推进全民参保工作。同时加强对参保工作的动态监测和调度分析，特别是对脱贫人口、特困人员、低保对象、监测对象（以下简称特殊人群）的动态调整进行重点排查，力争实现“人人参保、应保尽保”的目标。

三、加强医保基金监管，守护群众“看病钱”“救命钱”

（一）健全基金监管制度体系

进一步完善医保基金监管制度，制定出台医保基金监管相关配套文件，明确监管职责、监管流程、监管标准和违规处理办法，使医保基金监管工作有章可循、有据可依。加强对医保基金监管制度执行情况的监督检查，确保制度落实到位。

（二）织密基金监管网络

建立健全医保基金智能监控系统，利用大数据、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监测和分析预警，实现对医保基金运行的全过程、全链条、全方位监管。加强医保基金监管队伍建设，充实监管力量，提高监管人员业务素质和执法能力。同时，充分发挥社会监督作用，建立举报奖励制度，鼓励群众对欺诈骗保行为进行举报，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

（三）加大基金使用规范整治力度

聚焦重点领域、重点对象和重大案件，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。重点查处虚假住院、冒名顶替、串换药品和诊疗项目、虚增费用等违法违规行为。综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查等多种监管手段，加大检查力度和频次，对违法违规行为保持高压态势。加强对定点医药机构的协议管理，严格执行医保服务协议，对违反协议约定的定点医药机构，依法依规予以处理。

（四）强化部门协同监管

充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，加强医保、卫健、市场监管、公安、审计等部门之间的协同配合，形成监管合力。建立健全部门间信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，对医保领域违法违规行为进行联合打击。加强对医保基金监管工作的统筹协调和指导，定期召开联席会议，研究解决医保基金监管工作中的重大问题，共同维护医保基金安全。

四、提升经办服务能力，优化医保服务体验

（一）加强经办内控机制建设

建立健全医保经办内部控制制度，明确岗位职责和业务流程，加强对医保经办业务的风险防控。完善内部监督检查机制，定期对医保经办机构的业务办理、基金收支、信息系统管理等工作进行内部审计和监督检查，及时发现和纠正存在的问题，确保医保经办工作规范、安全、高效运行。

（二）突出医保信息化支撑作用

完善医保电子凭证应用功能，拓展医保电子凭证在就医结算、药店购药、医保查询等方面的应用场景，提高医保电子凭证的使用率。落实2025年度医保领域“高效办成一件事”重点事项，着力推进“出生一件事”“身后一件事”。全面实施参保人员零星医药费用手工报销和城乡居民门诊慢特病申请认定“线上办”，让参保群众享受更加便捷的医保服务。

（三）加强医保服务能力培训

制定医保服务能力培训计划，通过业务培训、政策宣讲、岗位练兵等多种方式，加强对医保经办机构工作人员、定点医疗机构医保管理人员和基层医保服务人员的培训，提高其业务能力和服务水平。培训内容涵盖医保政策法规、经办业务流程、信息系统操作、服务规范等方面，确保工作人员熟练掌握医保政策和业务知识，为参保群众提供准确、高效的服务。

（四）常态化开展医保政策宣传

持续推进“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，建立医保政策宣传长效机制。组织医保干部深入基层社区、农村、企业、学校等，开展面对面的医保政策宣传和咨询活动，解答群众关心的医保问题。利用微信公众号、短视频等新媒体平台，及时发布医保政策信息，开展政策解读和宣传活动，提高医保政策的知晓度和透明度，不断优化医保经办服务，提升群众的获得感和满意度。

五、强化党建引领，促进党建与业务融合

（一）落实党建责任制

认真履行党建工作主体责任，明确班子成员分工，将党建工作纳入年度考核重要内容，确保党建工作任务落到实处。定期召开党建工作专题会议，研究解决党建工作中的困难和问题，推动党建工作有序开展。

（二）加强党风廉政建设

深入开展廉政教育活动，通过组织观看警示教育片、学习典型案例等方式，增强干部职工的廉洁自律意识。建立健全廉政风险防控机制，对医保基金监管、待遇审核、基金拨付等重点领域和关键环节进行廉政风险排查，制定防控措施，加强监督管理，杜绝违规违纪行为发生。

（三）推动党建与业务融合

以党建为引领，将党建工作贯穿于医疗保障业务工作全过程。开展“党建+医保服务”活动，设立党员先锋岗，引导党员干部在医保经办服务、基金监管、政策宣传等工作中发挥先锋模范作用，提升服务质量和工作效率。加强党建品牌建设，打造具有医保特色的党建品牌，以品牌建设促进党建工作创新发展，推动医疗保障事业高质量发展。

（四）纵深推进全面从严管党治党

深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，锲而不舍落实中央八项规定精神，持续纠治“四风”，巩固深化党纪学习教育成果，着力推进形成遵纪守纪、干事创业的良好氛围。

中阳县医疗保障局

2025年4月9日