中医保发（2021）12号
中阳县医疗保障局
关于印发《中阳县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施细则》的通知
县医疗集团、各乡镇卫生院、村卫生室：
为进一步加强我县城乡居民门诊慢性病管理，提高经办服务效能，简化申报鉴定程序，方便参保患者就诊，现将《中阳县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施细则》印发给你们，请认真执行。
中阳县医疗保障局
2021年6月9日
（此件公开发布）
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施细则
为加强城乡居民慢性病管理，根据市医保局《关于规范全市城乡居民门诊慢性病管理的通知》（吕医保发【2021】27号）及《关于印发＜吕梁市城乡居民门诊慢性病管理暂行办法＞的通知》（吕医保发【2021】43号）文件精神，结合我县实际，现制定我县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付标准、办理流程及其他事宜的实施细则：
一、保障范围
我县执行全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理政策，目前纳入管理的病种共45种，其中限额慢性病病种40种，非限额慢性病病种5种。病种支付比例、季度最高支付限额、年度最高限额、准许标准及所需资料详见附件1。
二、申报和鉴定
1、参保人员申报慢性病，原则上应由本人持近一年内二级及以上公立医疗机构出具的病历及有关定性诊断意见的检查、化验报告等资料（对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历），居民本人身份证复印件、一寸红底彩照两张，到县医保服务大厅慢性病办理窗口申请鉴定，县医保中心将组织专家进行鉴定。
2、在县人民医院住院的建档立卡脱贫人口，患有纳入门诊慢性病管理病种的，出院后由县人民医院负责提取相关资料并组织专家进行鉴定，符合准入标准的出具鉴定报告并报送县医保中心，由县医保中心工作人员在吕梁医保系统中进行标注并发放《中阳县城乡居民门诊慢性病诊疗手册》。
3、因病卧床或行动不便的参保人员申报慢性病，由代办人员持近一年内二级及以上医疗机构出具的病历或相关检查、化验报告单、居民本人身份证复印件、一寸红底彩照两张，到县医保中心申请鉴定。若因鉴定需要必须由本人到场的，本人应在规定时间内前来鉴定，否则视为自动放弃。
4、参保居民符合门诊慢性病病种的可同时申请鉴定一种及以上门诊慢性病病种，就高享受其中一种疾病限额。申报门诊慢性病鉴定通过后，次月起可享受待遇。
5、参保患者门诊慢性病待遇，有效期二年。患者须在有效期截止前重新提交资料，重新申请鉴定，（如病情严重卧床不起可通过网络视频等其他方式进行确认，相关手续可委托他人代办）。再次鉴定时需提供《中阳县城乡居民门诊慢性病诊疗手册》、身份证、近一年住院病历或近三个月内诊断证明书和相关疾病检查、化验报告。凡死亡或不再符合门诊慢性病准入标准的，将不再享受门诊慢性病待遇。
6、门诊慢性病每年1月1日至3月31日进行年检，年检通过后方可享受当年门诊慢性病报销待遇。年检方式可选择医保中心经办服务窗口或“吕梁通”APP等医保网上便民服务渠道，未进行年检的，视为自动放弃待遇享受。
三、费用支付
1、经鉴定符合条件的门诊慢性病参保患者，可在我县慢性病定点医药机构名单中，自行选择一家定点医疗机构和一家定点零售药店作为其门诊慢性病定点服务医药机构，享受慢性病门诊待遇。慢性病定点医药机构原则上一年一定，参保患者在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的慢性病患者由其监护人或亲属代为选择或变更慢性病定点医药机构。
2、限额慢性病病种报销不设起付线，按疾病分类设定季度最高支付限额和年度最高支付限额，参报销比例60％。非限额慢性病病种年起付线500元，报销比例70％，与住院合计封顶10万。与鉴定疾病相关联、且符合基本医疗保险诊疗项目和药品目录规定的医药费用方可纳入门诊慢性病报销范围。
3、长期服用治疗方案范围内的药品实行总量核定，一次性购买药品不得超过一个季度的剂量，票据药品数量要与处方量相符。
4、门诊慢性病患者在选定的慢性病定点医药机构发生的医药费用直接报销，由医药机构垫付报销费用，按规定时间与县医保中心结算。市域外发生的门诊医疗费用必须提供就医地定点医疗机构出具的票据，可随时到县医保中心报销。当年发生的医药费用，因特殊情况未能及时报销的，最迟于次年3月底前报销，否则视为自动放弃相关待遇。
四、监督管理
1、各门诊慢性病定点医药机构要认真执行门诊慢性病管理制度，加强医师、药师医德医风教育和日常管理，并提供优质、便捷、价廉的服务。提供医药服务时，必须核对患者社会保障卡和慢性病病种，严格控制药品的用药范围和用量。因特殊情况未能实施医药费用联网直接报销的定点医药机构要向慢性病患者提供财税监制的票据和处方。
2、门诊慢性病责任医师在为慢性病参保患者诊治时，必须核对病人社会保障卡、《中阳县城乡居民门诊慢性病诊疗手册》，核对慢性病病种，做到人证相符，并在门诊病历上如实记载检查、治疗及用药等情况。
3、门诊慢性病责任医师在为慢性病参保患者诊治时，要按国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
4、门诊慢性病患者应根据门诊慢性病责任医师处方进行购药结算，定点医药机构需在系统内录入处方医师等主要信息方可完成直接结算。结算信息全部纳入医保智能审核系统进行审核，违规行为将根据有关规定追究定点医药机构、处方医师责任。
5、定点医药机构为门诊慢性病患者外配药品实时结算时，必须严格按照门诊慢性病责任医师所开具处方的药品名称、规格、数量给予配药并留存购药处方以备检查。如未留存处方或者处方记录不全，医保经办机构按相关规定处理，连续两次违反上述约定者取消其当年门诊慢性病定点资格。
6、定点医药机构协助患者多开用药量、无处方开具票据、冒名顶替、串换药品名称等情况的，一经发现并核实确 认后，按《医疗保障基金使用监督管理条例》依规处理。同时持证患者如有上述违规行为，追回其违规报销款项，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并依规给予行政处罚。
7、定点医疗机构医务人员不得为申报鉴定门诊慢性病的参保居民出具虚假证明、假病史资料、假检查化验报告单。参与鉴定的专家要实事求是、秉公守纪，严格把握每种门诊慢性病的准入鉴定标准，力求做到公平、公正、公开。如发现有弄虚作假行为的，将根据有关规定严肃处理。
五、附则
本细则从2021年5月1日起执行。
附：中阳县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、准入及支付标准
